In vitro oplodnja (IVF) je način liječenja neplodnosti, u kojoj se jajne ćelije (oociti) žene oplođuju spermom pod kontrolom mikroskopa, a potom se jedna ili više oplođenih jajnih ćelija (embrija) vraćaju u maternicu, u nadi da će se embriji implantirati i stvoriti trudnoću.
Šta je vantjelesna oplodnja i kada se preporučuje
- Parovima kod kojih žena ima začepljenje ili iz nekog razloga otklonjene jajovode.
- Teška neplodnost muškog partnera (mali broj spermija i smanjena pokretljivost spermija, gdje je potrebno operativno iz testisa uzeti adekvatne spermije )
- Kod parova starije životne dobi, jer je vrijeme od krucijalne vrijednosti za ostvarivanje trudnoće.
- Kod ostalih uzroka neplodnosti (npr. endometrioza, poremećaji ovulacije, neobjašnjiva neplodnost) ako liječenje drugim terapijama nije bilo uspješno.
- Kad parovi imaju naslijeđenu gensku bolest koju ne žele prenijeti na svoje potomstvo. U tom slučaju, IVF se kombinira s preimplantacijskim genskim testiranjem. To znači da se isključivo zdravi embriji vraćaju u maternicu, koji su prethodno prošli gensko testiranje.
- Kod žena sa zatajenjem jajnika; u tom slučaju je moguće uraditi IVF tretman sa doniranom jajnom stanicom.
Iako IVF tretman ima visoku stopu uspjeha u ostvarivanju trudnoće, on ima i neke nedostatke, uključujući troškove, potencijalne rizike zbog korištenja lijekova i invazivnih postupaka, kao i povećanu stopu višestruke gestacije (tj. blizanci ili tripleta). Također, može postojati povećani rizik od nekih komplikacija u trudnoći, poput prijevremenog rođenja.
Od čega se sastoji postupak vantjelesne oplodnje ?
Postupak IVF sastoji se od nekoliko koraka koji se provode u razdoblju od nekoliko sedmica. Kada se par odluči na IVF, naravno uz dogovor sa svojim liječnikom, ovo su koraci od kojih se sastoji IVF postupak:
1.Konsultacija i edukacija para o IVF oplodnji, o mogućim rizicima, beneficijama i načinu davanja hormonalnih injekcija koje će žena da prima u kućnim uvjetima.
2. Stimulacija jajnika hormonalnim injekcijama u svrhu stvaranja više jajnih ćelija.
3. Punkcija odnosno vađenje jajnih ćelija iz jajnika i davanje uzorka sperme.
4. Oplođivanje jajnih ćelija spermom i praćenje rasta embrija.
5. Transfer tj. prijenos jednog ili više embrija u maternicu.
Nakon ovih postupaka čeka se da li je došlo do trudnoće i nakon 12 dana od transfera se radi test krvi na bHCG, da bi se potvrdila trudnoća. Da bi se ostvarila trudnoća nekada je potrebno više od jednog ciklusa IVF-a.
Stimulacija jajnika je prvi korak IVF postupka koji obično uključuje upotrebu lijekova za plodnost (hormonalne injekcije) kako bi se povećao broj jajnih ćelija (folikula) koje se razvijaju u jajnicima. Način stimulacije jajnika odabire se na osnovu dijagnoze i procjene vašeg liječnika.
Ovdje je opisan jedan od načina stimulacije i poznat je kao dugi protokol:
- Obično počinje sa korištenjem kontracepcijskih pilula, koje se uzimaju jednu ili više sedmica. Pilula pomaže u spriječavanju prirodne ovulacije.
- Nakon toga, žena počinje sebi davati injekcije lijeka (agonista GnRH) koji pomaže u spriječavanju tijela da i dalje oslobađa svoje hormone koji bi mogli potaknuti ovulaciju. Tretman ovim lijekom započinje otprilike sedmicu dana prije očekivane menstruacije. Injekcija se daje pod kožu tj. subkutano i obično nije bolna.
- Nakon prvog dana menstrualnog krvarenja, zakaže se pregled kod liječnika. Prvi dan menstrualnog krvarenja smatra se prvim danom menstrualnog ciklusa.
- Pregled se obično zakazuje drugog ili trećeg dana menstrualnog ciklusa tj. menstruacije, kad se radi vaginalni ultrazvuk kako bi se procijenili vaši jajnici (mjeri se broj i veličina folikula) i test krvi gdje se mjeri razina hormona. Ako su ovi testovi u redu, liječnik će vam preporučiti da počnete sebi davati injekcije s FSH-om kako biste potaknuli rast folikula. Davat ćete sebi hormonsku injekciju jednom dnevno, uglavnom navečer. Injekcija se daje ispod kože subkutano i obično nije bolna.
- Nakon nekoliko dana davanja hormonskih injekcija, obično 3 do 5 dana, zakaže se ponovo pregled kod liječnika gdje se radi ultrazvuk radi mjerenja rasta folikula i testira krv radi mjerenja razine hormona. Ovisno o rezultatima ovih ispitivanja, doza hormona može se povećati ili smanjiti. Ispitivanje krvi i ultrazvuk zdjelice mogu se ponoviti nekoliko puta tokom ciklusa stimulacije.
- U nekim se slučajevima umjesto agonista GnRH preporučuju lijekovi koja se nazivaju GnRH antagonisti, poput cetrorelixa ( Cetrotide) ili ganirelix ( Antagon). Antagonist se dodaje nakon što folikuli dostignu određenu veličinu (često oko 12 mm). Ovaj lijek pomaže u da ne dođe do preuranjene ovulacije tj. pucanja folikula.
- Cilj stimulacije hormonskim injekcijama je da se dobije najmanje dva folikula veličine oko 15 do 18 mm. Broj folikula koji se razvijaju zavisi od izgleda, građe jajnika i količine lijekova za plodnost (hormonskih injekcija). Obično razvijaju se više folikula; u nekim se slučajevima može razviti čak 20 folikula.
Kada test krvi i ultrazvučna mjerenja pokažu da su folikuli „spremni“ tj. kad su narasli do određene veličine i kad se pretpostavi da su u njima zrele jajne ćelije, primiti ćete injekciju hCG-a kako biste pokrenuli ovulaciju.Ova injekcija se zove još ¨ŠTOPERICA¨ ( hCG označava ljudski korionski gonadotropin Ovidrel, Pregnyl i Novarel) koji se obično ubrizgava pod kožu u određeno vrijeme navečer, jer pokreće ovulaciju za 35 sati od trenutka kad je primite.
Nuspojava liječenja – hormonalnih injekcija je Sindrom hiperstimulacije jajnika (OHSS)- stanje kod kojeg nakon stimulacije jajnika hormonalnim injekcijama dolazi do naglog ekstremnog proširenja jajnika i oticanja trbuha. Kod žena se mogu tada javiti jaki bolovi u trbuhu, povraćanje, a ako se ne liječi adekvatno, može doći do tromboze u nogama ili plućima i neravnoteža sastava krvi. Blagi oblici OHSS javljaju se u 2 do 6% žena koje su podvrgnute hormonskim injekcijama kod IVF. Teški slučajevi OHSS javljaju se u otprilike u 1% slučajeva, obično su povezani sa brojem punktiranih – izvađenih jajnih ćelija; obično kad se izvadi 20 i više jajnih ćelija.
Rizik od OHSS može se smanjiti otkazivanjem postupka IVF-a. Obično se IVF postupak prekida kada je prilikom testiranja krvi razina estrogena visoka ili ako se na ultrazvuku vidi 20 folikula i više. IVF ciklus se može otkazati na dva načina :
- da se ne daje injekcija hCG-a – štoperica i tada ne dođe do vađenja jajnih ćelija i pusti se da se jajnici vremenom normaliziraju.
- ako se ciklus otkaže nakon punkcije jajnih ćelija, one se onda oplođuju i kriokonzerviraju (zaleđuju) da se mogu upotrijebiti u narednom ciklusu.
Upotreba agonista GnRH umjesto hCG koji je pokretač ovulacije može umanjiti rizik od OHSS i može se preporučiti nekim slučajevima. Budući da simptomi OHSS razvijaju tri do pet dana nakon punkcije jajnih ćelija, odluka o zamrzavanju svih embrija može se odgoditi do tog trenutka.
Vađenje jajnih ćelija – punkcija se radi 32 do 36 sati nakon ubrizgavanja injekcije hCG (štoperice); liječnik, prilikom punkcije, pomoću igle pod kontrolom transvaginalnog ultrazvuka izvlači jajne ćelije iz svakog folikula. Postupak traje otprilike 15 do 30 minuta, ovisno o tome koliko je folikula prisutno. To se obično radi dok je žena u anesteziji .
Komplikacije vađenja jajnih ćelija nisu česte, ali često se javljaju nuspojave kao što su grčevi i bolovi u području zdjelice, lagano krvarenje i vaginalni iscjedak. Ako su ovi problemi potraju ili postaju ozbiljni, važno je da se što prije javite liječniku. Oticanje i nelagoda u trbuhu također su znakovi sindroma ranog hiperstimulacije jajnika (OHSS), pa je preporuka da se i tada javite liječniku.
Nakon vađenja jajnih ćelija – punkcije, pacijentica će se neko vrijeme biti pod nadzorom, a zatim se pustiti kući. Zbog učinaka anestezije, pacijentica ne smije voziti ili se vraćati na posao otprilike do 24 sata.
Oplodnja – Nakon vađenja jajnih ćelija, jajašca se spoje sa spermom u laboratoriji tako dođe do oplodnje; oplodi se otprilike 50% jajnih ćelija.
U slučajevima teške neplodnosti muškog faktora, oplodnja se postiže intracitoplazmatskom injekcijom sperme (ICSI). Stope oplodnje s ICSI kreću se od 50 do 70 % i ICSI se radi samo na zrelim jajnim ćelijama.
Transfer – prijenos embrija (oplođene jajne ćelije )- otprilike se dešava dva do pet dana nakon vađenja jajnih ćelija – punkcije. Jedna ili više jajnih ćelija koje su oplođene (embriji) se vraćaju u maternicu žene pomoću tankog, fleksibilnog katetera kroz grlić. Najčešće se embriji prenose 3. dan nakon vađenja jajnih ćelija. Kateter se aplicira što je nježnije moguće, kako bi se smanjilo grčenje u maternici i trauma grlića. Za ovaj postupak obično nije potrebna anestezija.
Nakon prenosa embrija, žena se općenito potiče da se odmara kod kuće nekoliko sati, iako studije ne pokazuju da odmor povećava vjerojatnost ostvarivanja trudnoće.
Većina liječnika predložiti će progesteron koji će poboljšati šanse da se embrij implantira u maternicu. Terapija progesteronom započinje ili na dan vađenja jajnih ćelija ili na dan prijenosa embrija.
Koliko embrija prenijeti?
Broj prenesenih embrija ovisi o željama žene ili para, dobi žene i kvalitetu samih embrija. Mlađe žene (mlađe od 35 godina) tokom prvog ciklusa IVF-a često dobiju preporuku za prijenos samo jednog ili dva embrija. Ako višestruki pokušaji IVF-a nisu bili uspješni, liječnik može preporučiti prenošenje više od jednog ili dva embrija kako bi se povećale šanse za trudnoću, što također može povećati rizik od višestruke trudnoće (blizanci, trojke).
Stopa implantacije tj. trudnoća je niža kod žena starijih od 40 godina. Kao rezultat toga, više embriona se prenosi kod tih žena. Međutim, starije žene koje imaju doniranu jajnu ćeliju od mlađih žena (npr. jaja donora) imaju stopu implantacije sličnu onoj kod mlađih žena, pa se općenito savjetuje da ne prenose više od jednog ili dva embrija .
Zamrzavanje embrija (krioprezervacija) Embrioni koji se ne prenose i ne iskoriste tokom jednog ciklusa, mogu se pohraniti i zamrznuti da bi se kasnije iskoristili. Šanse za trudnoću slične su kod smrznutih i svježih embrija; nije dokazana razlika. Embrioni se mogu kriokonzervirati neograničeno vrijeme.
Pre-implantacijsko gensko ispitivanje embrija – Ako neko od roditelja ima gen za cističnu fibrozu ili anemiju srpastih stanica, svakako da će njihovo dijete imati šansu da naslijedi gen koji nosi bolest. Parovi u ovoj situaciji mogu se odlučiti za gensko testiranje embrija prije premještanja u maternicu, kako bi saznali koji od embrija imaju bolest, a zatim prenijeti samo one koji to nemaju.Također se mogu testirati i hromosomi kako bi se smanjio rizik od hromosomskih anomalija (poput Downovog sindroma, poznatog i kao trisomija 21) i tako da se premjeste samo oni embriji koji su hromosomski zdravi. Hromosomskim testiranjem može se odrediti i spol.
Pacijentice trebaju znati da preimplantacijsko gensko testiranje nije 100 % tačno, a žene koje zatrudne nakon takvih ispitivanja i dalje trebaju imati standardna testiranja tokom trudnoće. Značajan broj embrija se gubi kao rezultat testiranja jer se oštete samim procesom testiranja, stoga se ne preporučuje rutinsko testiranje svih embrija.
Kako se utvrdi trudnoća nakon vantjelesne oplodnje?
Testiranjem krvi – Otprilike dvije sedmice nakon prijenosa embrija, odredi se prisustvo bHCG u krvi.Test za trudnoću gdje se određuje prisustvo bHCG u urinu nije toliko osjetljiv i tačan kao testiranje krvi.
- Ako je prva razina hCG u krvi <5 IU / L, žena nije trudna.
- Ako je prva razina hCG-a> 10 IU / L, ispitivanje se obično ponavlja za 48 sati kako bi se potvrdilo da se razina hCG povećava. Razina hCG-a trebala bi se približno udvostručiti svakih 48 sati tokom prvih 21 dan nakon prijenosa embrija.
- Ako se druga razina hCG-a ne udvostruči ili smanji, krvni test se može ponoviti 48 sati kasnije. Ovisno o situaciji, postoji mogućnost da trudnoća ne razvija normalno.
Ultrazvuk – Ako razina hCG raste normalno, vaginalni ultrazvuk može se uraditi tri do četiri sedmice nakon transfera embrija. U ovom periodu obično je moguće vidjeti gestacijski mješak u maternici. Gestacijski mješak je vrećica ispunjena tekućinom u kojoj će se kasnije razviti embrij.
U petoj do šestoj sedmici trudnoće (četiri do pet sedmice nakon prijenosa) obično se vidi žumančana vrećica koja omogućuje hranjenje embrija u ranom razvoju. Otkucaji srca obično su vidljivi u 6 do 6,5 sedmice trudnoće (4 do 4,5 sedmice nakon prijenosa).
Uspješnost vantjelesne oplodnje?
In vitro oplodnja je uspješna otprilike u oko 27% slučajeva. Kumulativne šanse za uspjeh su veće kada se napravi više od jednog ciklusa IVF-a .
Međutim, šansa za pojedinačni uspjeh ovisi o nekoliko faktora, uključujući dob žene, uzrok neplodnosti i pristup liječenju. Na primjer, u SAD, stopa nataliteta za svaki započeti ciklus IVF-a iznosi približno 30 do 35% za žene mlađe od 35 godina; 25% za žene u dobi od 35 do 37 godina; 15 do 20% za žene u dobi od 38 do 40 godina; i 6 do 10% za žene starije od 40 godina života.
